Development of a List of Potentially Inappropriate Medications for Patients with Heart Failure (PIMHF) and Study of Association Between PIMHF and Clinical Outcomes

การพัฒนารายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวและการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมและผลลัพธ์ทางคลินิก

Name: Kittipak Jenghua

ThaSH: Heart failure

ThaSH: Heart -- Diseases

Abstract: Heart failure (HF) is a chronic condition that still has a high mortality and hospitalization. Among causes of in-hospital death and hospitalization, worsening HF was reported to be the leading cause. It can be caused by certain medications that can adversely affect cardiac functions, e.g., causes reduced cardiac contractility and rate. Numerous medications are considered potentially inappropriate for HF patients and called potentially inappropriate medications for HF patients (PIMHF). Several clinical tools for PIMHF detection, including HF guidelines and explicit criteria on HF such as Beers criteria and STOPP criteria, suggested different PIMHF items. Thus, a comprehensive list of PIMHF is still lacking. Also, a PIMHF list should be developed particularly for Thai HF patients. The objectives of this study included (1) develop a PIMHF list for Thai HF patients and (2) examine the association of prescription of any PIMHF with HF-related in-hospital death or hospitalization. The study was divided into 2 phases in accordance with each objective. In phase 1, our list of PIMHF was created with the use of literature reviews of clinical tools on PIMHF, including HF practice guidelines and explicit criteria, and assessed using a three-round Delphi survey of a panel of HF experts. The invited participants consisted of Thai experts in HF who had ≥5 years of experience on caring for HF patients in Thailand. The PIMHF-likely medications were collected to create an initial list. A survey was carried out starting from January 1, 2019 and ended on September 30, 2019. In Delphi round 1, medication items that ≥60% of our participants considered as ‘not a PIMHF’ were discarded. An agreement on PIMHF was assessed in the next two rounds using the questionnaire with a five-point Likert scale, from strongly disagree (1) to strongly agree (5). A consensus was defined using the pre-specified criteria, including convergence (the median 3.5 and interquartile range 1.5), and stability (the difference in medians between round 2 and round 3 <15%). In a Delphi survey, the eligible participants consisted of 10 cardiologists, 4 academic pharmacists, and 3 hospital pharmacists. One hundred medication items gathered from relevant sources were included in the initial list. From round 1, the number of excluded medication items was 8, and no additional PIMHF items suggested by our participants were added to the list. Thus, 92 medication items were then assessed in the next two rounds. After the surveys had been completed, the consensual 47 medication items were included in the final list. The example medications or medication classes were oral corticosteroids (e.g., prednisolone, dexamethasone, and hydrocortisone), NSAIDs and COX-2 inhibitors (e.g., diclofenac, ibuprofen, piroxicam, celecoxib, and etoricoxib), pioglitazone, salbutamol, ergotamine plus caffeine, and cancer drugs (e.g., cyclophosphamide, docetaxel, and fluorouracil) In phase 2, a 1:1 matched case-control study was conducted using data on HF patients obtained from the electronic medical database of the two study hospitals (a secondary-care hospital and a tertiary-care hospital). Case group included the patients who had a history of HF-related in-hospital death and first hospitalization during 2017-2019; control group were recruited from the remaining patients who had no study outcome but had outpatient department visit or non-HF hospitalization for the first time during the same period. One case was matched with 1 control using hospital site, gender, and index year (2017, 2018 or 2019). Last prescription of any PIMHF item within one year until the index date was identified using the hospital medication codes related to 47 PIMHF items in the Thailand list of PIMHF. The adjusted odds ratio of HF-related in-hospital death or hospitalization associated with PIMHF prescription was calculated using a conditional logistic regression (CLR) model. After matching, each case and control group consisted of 1,603 patients. Twenty-one of 47 PIMHF were found to be prescribed. Two hundred and sixty-seven (8.33%) patients, including 153 (9.54%) cases and 114 (7.11%) controls, were found to be prescribed with any PIMHF. Compared with the referent group of patients who were not prescribed with any PIMHF, those prescribed with any PIMHF had an adjusted odds ratio of 1.39 (95% confidence interval [CI]: 0.96 to 2.00, P-value = 0.077). In a subgroup analysis, the medication classes found to be positively associated with HF-related in-hospital death or hospitalization included NSAIDs and COX-2 inhibitors (adjusted OR = 2.51, 95%CI = 1.25 – 5.06, P-value = 0.010) and beta2 agonists (adjusted OR = 4.89, 95%CI = 1.18 – 20.39, P-value = 0.029). Additionally, the medications that can elevate blood pressure, including NSAIDs and COX-2 inhibitors, pseudoephedrine, and ergotamine, were positively associated with HF-related in-hospital death or hospitalization (adjusted OR = 2.25, 95%CI = 1.15 – 4.39, P-value = 0.018). In this study, the most often prescribed PIMHF was oral corticosteroids (2.90%), followed by pioglitazone (2.81%), and NSAIDs/Cox-2 inhibitors (2.65%). In conclusion, this Delphi survey proposed the first list of PIMHF used as a screening tool for medication use in Thai HF patients. The risk of HF-related in-hospital death or hospitalization increases as the following PIMHF items were prescribed: NSAIDs and COX-2 inhibitors, Beta2 agonists, and the medications that increase blood pressure. Thus, a prescription and a review of medication use should be done carefully and entirely among HF patients. The often prescribed PIMHF should be substituted by safer alternative medication to reduce the probability of adverse clinical outcomes.

Abstract: ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure, HF) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกเรื้อรังที่มีอัตราการเสียชีวิตและการเข้านอนโรงพยาบาลสูง ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เลวลง (Worsening HF) เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและการเข้านอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว สามารถเกิดขึ้นได้จากการใช้ยาบางชนิดซึ่งมีผลเสียต่อการทำหน้าที่ของหัวใจ เช่น ทำให้แรงบีบตัวและการเต้นของหัวใจลดลง ยาหลายชนิดได้รับการพิจารณาว่าเป็นยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว (Potentially inappropriate medications for patients with HF, PIMHF) แนวทางปฎิบัติการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (HF guideline) และเกณฑ์ที่ชัดเจน (explicit criteria) ซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น Beers criteria และ STOPP criteria ได้แนะนำรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวไว้แตกต่างกัน รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวส่วนใหญ่เป็นรายการเดียวกัน อาจมีความครอบคลุมต่างกันขึ้นอยู่กับเป้าหมายการนำไปใช้ของแต่ละแนวปฏิบัติ รายการยาดังกล่าวยังขาดยาบางรายการที่มีการใช้ในประเทศไทยและอาจมีความไม่เหมาะสมสำหรับชาวไทย จึงมีความจำเป็นต้องพัฒนาให้เฉพาะกับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวชาวไทย การศึกษานี้ทำขึ้นเพื่อ 1) พัฒนารายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวชาวไทยและ 2) ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการสั่งใช้ยาที่อาจไม่เหมาะสมและการเสียชีวิตในโรงพยาบาลและการเข้านอนโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว การศึกษานี้แบ่งออกเป็น 2 ระยะตามแต่ละวัตถุประสงค์ ในระยะที่ 1 รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวได้รับการพัฒนาขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง และตรวจสอบความถูกต้องของรายการยาที่รวบรวมผ่านการศึกษาเชิงสำรวจคณะผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะหัวใจล้มเหลวโดยอาศัยเทคนิคเดลฟาย (Delphi technique) ผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะหัวใจล้มเหลวชาวไทยที่มีประสบการณ์การปฏิบัติงานในประเทศ 5 ปีขึ้นไป เพื่อพัฒนารายการยาที่อาจไม่เหมาะสมตั้งต้น รายการยาต่าง ๆ ได้รับการรวบรวมจากแนวทางปฏิบัติการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวและเกณฑ์ที่ชัดเจนซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะหัวใจล้มเหลว การสำรวจเดลฟายจำนวน 3 รอบ ถูกดาเนินการเป็นเวลา 9 เดือน ตั้งแต่ 1 มกราคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562 ในการสำรวจรอบแรก รายการยาที่ร้อยละ 60 ของผู้เข้าร่วมการศึกษาเห็นว่าไม่ใช่รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมถูกคัดออก การสำรวจสองรอบถัดมาทำเพื่อประเมินความเห็นสอดคล้องเกี่ยวกับรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมโดยใช้มาตรวัดแบบลิเคิร์ท (Likert scale) 5 ตัวเลือก ตั้งแต่ ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง (1) ถึง เห็นด้วยอย่างยิ่ง (5) รายการยาที่จัดเป็นรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวต้องผ่านเกณฑ์ที่กาหนดไว้ล่วงหน้า ประกอบด้วย การลู่เข้า (Convergence) โดยพิจารณาจากค่ามัธยฐานที่ ≥3.5 และค่าพิสัยระหว่างควอไทล์ที่ ≤1.5 และความคงที่ (Stability) โดยพิจารณาจากผลต่างของค่ามัธยฐานของรอบที่ 2 และ 3 ที่ 15% ในการพัฒนารายการยาที่อาจไม่เหมาะสม มีผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีคุณสมบัติตามเกณฑ์คัดเข้าจำนวน 17 ราย ประกอบด้วย อายุรแพทย์โรคหัวใจ 10 ราย อาจารย์เภสัชกร 4 ราย และเภสัชกรโรงพยาบาล 3 ราย เข้าร่วมการศึกษา รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมตั้งต้นประกอบด้วย 100 รายการ จากการสำรวจรอบแรก ยา 8 รายการถูกคัดออก ดังนั้น จึงมียา 92 รายการได้รับการประเมินในรอบที่ 2 และ 3 ตามลาดับ ภายหลังการสำรวจ 3 รอบ มียา 47 รายการที่ได้รับการพิจารณาเป็นรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวชาวไทย ตัวอย่างเช่น ยาในกลุ่มยา oral corticosteroids ได้แก่ prednisolone, dexamethasone และ hydrocortisone ยาในกลุ่มยา NSAIDs/COX-2 inhibitors ได้แก่ diclofenac, ibuprofen, naproxen, piroxicam, celecoxib และ etoricoxib ยา pioglitazone ยา salbutamol ยาสูตรผสมระหว่าง ergotamine และ caffeine และยาในกลุ่มยามะเร็ง ได้แก่ cyclophosphamide, docetaxel และ fluorouracil เป็นต้น ในระยะที่ 2 ทำการศึกษารูปแบบ 1:1 matched case-control study โดยใช้ข้อมูลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่ได้จากฐานข้อมูลทางการแพทย์แบบอิเล็กทรอนิกส์ของโรงพยาบาล 2 แห่ง กลุ่มเคสประกอบด้วยผู้ป่วยที่มีประวัติการเสียชีวิตในโรงพยาบาลและการเข้านอนโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นครั้งแรกในช่วงปี พ.ศ. 2560-2562 กลุ่มควบคุมถูกเลือกมาจากผู้ป่วยส่วนที่เหลือซึ่งไม่เกิดผลลัพธ์ที่ศึกษาแต่มีประวัติมารับการรักษา ณ แผนกผู้ป่วยนอกหรือเข้านอนโรงพยาบาลเนื่องจากสาเหตุอื่นเป็นครั้งแรกในช่วงปีเดียวกัน วันที่ของการมีประวัติดังกล่าวของผู้ป่วยกลุ่มเคสและกลุ่มควบคุมถูกกาหนดให้เป็นวันที่ดัชนี (Index date) ผู้ป่วยกลุ่มเคสและกลุ่มควบคุมที่มีเพศ โรงพยาบาล และปีที่มีประวัติมารับการรักษาเหมือนกัน ถูกจับคู่แบบ 1 ต่อ 1 การสั่งใช้รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวใด ๆ ครั้งหลังสุดภายใน 1 ปี นับจากวันที่ดัชนี โดยใช้รหัสยาที่เกี่ยวข้องกับรายการยาที่อาจไม่เหมาะสม 47 รายการในรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวชาวไทย ค่า adjusted odds ratio ซึ่งแสดงระดับความสัมพันธ์ของการสั่งใช้รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมกับการเสียชีวิตในโรงพยาบาลและการเข้านอนโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวถูกคานวณโดยใช้ตัวแบบการถดถอยโลจิสติกแบบมีเงื่อนไข (Conditional logistic regression [CLR] model) หลังการจับคู่ มีผู้ป่วยกลุ่มเคสและกลุ่มควบคุมกลุ่มละ 1,603 ราย พบรายการยาที่อาจไม่เหมาะสม 21 รายการจาก 47 รายการ ผู้ป่วย 267 (8.33%) ราย ประกอบด้วย ผู้ป่วยกลุ่มเคส 153 (9.54%) ราย และผู้ป่วยกลุ่มควบคุม 114 (7.11%) ราย มีการสั่งใช้รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมใด ๆ สำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอ้างอิงซึ่งคือผู้ป่วยที่ไม่มีการสั่งใช้รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมใด ๆ ผู้ป่วยที่มีการสั่งใช้รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมมีค่า adjusted odds ratio เท่ากับ 1.39 (95% confidence interval [CI]: 0.96 to 2.00, P-value = 0.077) ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยพบว่า กลุ่มยาที่มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตในโรงพยาบาลและการเข้านอนโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวคือ NSAIDs และ COX-2 inhibitors (adjusted OR = 2.51, 95%CI = 1.25 – 5.06, P-value = 0.010) และ beta2 agonist (adjusted OR = 4.89, 95%CI = 1.18 – 20.39, P-value = 0.029) นอกจากนี้ กลุ่มยาที่มีผลต่อการเพิ่มความดันโลหิต คือ ยาในกลุ่มยา NSAIDs และ COX-2 inhibitors ยา pseudoephedrine และยา ergotamine มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตในโรงพยาบาลและการเข้านอนโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว (adjusted OR = 2.25, 95%CI = 1.15 – 4.39, P-value = 0.018) ในการศึกษานี้ รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมที่พบการสั่งใช้สูงสุดคือ oral corticosteroids (2.90%) รองลงมาคือ pioglitazone (2.81%) และ NSAIDs/Cox-2 inhibitors (2.65%) โดยสรุป การสำรวจเดลฟายเกี่ยวกับความคิดเห็นต่อรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมในกลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะหัวใจล้มเหลวได้รายการยาที่อาจไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวชาวไทย 47 รายการ โอกาสของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลหรือการเข้านอนโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้นจากการใช้ยาในกลุ่มยา NSAIDs และ COX-2 inhibitors และยาในกลุ่มยา Beta2 agonists รวมถึงกลุ่มยาที่เพิ่มความดันโลหิต ดังนั้น การสั่งใช้ยาควรมีความระมัดระวังและควรมีการการทบทวนการใช้ยา สำหรับรายการยาที่อาจไม่เหมาะสมซึ่งพบการสั่งจ่ายบ่อย ๆ แพทย์ควรพิจารณาทดแทนด้วยรายการยาที่ปลอดภัยกว่าเพื่อลดความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อผู้ป่วย

Chiang Mai University. Library

Address: CHIANG MAI

Email: cmulibref@cmu.ac.th

Name: Chanuttha Ploylearmsang

Role: Chairman

Name: Penkarn Kanjanarat

Role: Member

Name: Dujrudee Chinwong

Role: Member

Name: Surarong Chinwong

Role: Member

Name: Chidchanok Ruengorn

Role: Member

Created: 2020

Modified: 2565-11-06

Issued: 2022-08-03

วิทยานิพนธ์/Thesis

application/pdf

eng

DegreeName: Philosophy

Level: Doctoral Degree

Descipline: Pharmacy

Grantor: Chiang Mai University

©copyrights Chiang Mai University

ลำดับที่.	ชื่อแฟ้มข้อมูล	ขนาดแฟ้มข้อมูล	จำนวนเข้าถึง	วัน-เวลาเข้าถึงล่าสุด
1	591051009.pdf	2.57 MB	4	2025-10-02 17:55:32

ใช้เวลา

0.038788 วินาที